Form Pendataan Bencana

I. IDENTITAS LOKASI

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

Dusun / RW / RT *

II. DATA RESPONDEN

Nama Responden *

Tempat Lahir

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Kontak / No HP *

Status Perkawinan *

Belum Menikah

Sudah Menikah

Janda / Duda

Pekerjaan Utama *

Pendidikan Terakhir *

Status Responden *

Kepala Keluarga

Anggota Keluarga

Disabilitas *

Rata-rata Penghasilan per Bulan (Sebelum Bencana) *

Rp

Rata-rata Penghasilan per Bulan (Sesudah Bencana) *

Rp

III. DATA INFORMASI KELUARGA

* Input satu persatu anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah.

IV. JENIS WILAYAH

Jenis Wilayah Tempat Tinggal *

Perkotaan

Pedesaan

Pesisir Pantai

Pegunungan/Perbukitan

V. KONDISI RUMAH PASCABENCANA

Kondisi Rumah *

Tinggi genangan air maksimal *

Kondisi perabot rumah tangga *

Akses ke rumah saat ini *

Jenis Bencana yang dialami *

Banjir Luapan

Banjir Bandang

Tanah Longsor

Angin Puting Beliung

Gempa Bumi

Kebakaran

VI. DAMPAK BENCANA YANG DIALAMI

VII. KONDISI AIR BERSIH DAN SANITASI

Sumber Air sebelum bencana *

Kondisi sumber air saat ini *

Akses air bersih saat ini *

Kondisi fasilitas WC *

VIII. KONDISI KESEHATAN KELUARGA

IX. KONDISI SOSIAL & PENGUNGSIAN

Status tempat tinggal saat ini *

Lama mengungsi *

X. KEBUTUHAN BANTUAN

XI. INFORMASI LOKASI (GPS)

Latitude

Longitude

XII. PETUGAS PENDATAAN

Nama Petugas Lapangan *

Alamat Petugas

Instansi *